Wie viel ist genug?

Text: Marita Fuchs
Bild: Markus Breulmann

In der Kinder- und Jugendpsychiatrie fehlt bis heute, was in der Erwachsenenmedizin vielfach Standard ist: verlässliche Zielwerte dafür, wie viel eines Psychopharmakons tatsächlich im Körper ankommen sollte. Für einige Wirkstoffe sind bei Erwachsenen therapeutische Serumspiegelbereiche gut definiert; bei Kindern und Jugendlichen hingegen gibt es oft nur begrenzte Anhaltspunkte.

Der therapeutische Serumspiegel bezeichnet die Konzentration eines Wirkstoffs im Blut, die mit optimaler Wirksamkeit bei möglichst geringen Nebenwirkungen verbunden ist. Für viele Substanzen wird ein solcher Zielbereich angenommen: Unterhalb bleibt die Wirkung aus, oberhalb steigt das Risiko für Nebenwirkungen.

Hier setzt die Arbeit von Elvira Tini und Lukasz Smigielski an. Beide forschen an der KJPP unter der Leitung von Professorin Susanne Walitza. Tini leitet die Jugendstationen der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich (PUK), Smigielski arbeitet als Neurowissenschaftler in der Arbeitsgruppe «Angewandte Klinische Forschung».

Im Zentrum ihrer Forschungsarbeit steht das Therapeutic Drug Monitoring (TDM), im Rahmen des internationalen Projekts TDM-VIGIL, an dem Deutschland, Österreich und die Schweiz beteiligt sind. Die Grundidee: Daten zu Psychopharmaka nicht nur unter Studienbedingungen zu erheben, sondern direkt im klinischen Alltag.

Daten aus dem klinischen Alltag

Entsprechend praxisnah ist der Ansatz: An der KJPP der PUK dokumentieren die Forschenden bei jungen Patientinnen und Patienten Dosierung, klinisches Ansprechen und Nebenwirkungen und entnehmen bei wiederholten Visiten Blutproben. So entsteht ein differenziertes Bild davon, wie sich Psychopharmaka im Körper verhalten. Die Daten stammen aus ethisch geprüften Studien im Behandlungsalltag.

Im Labor werden die Proben mittels Hochleistungsflüssigkeitschromatographie analysiert. Die Methode erlaubt es, Wirkstoffe und ihre Abbauprodukte im Blut präzise zu bestimmen – und damit zu prüfen, ob eine verabreichte Dosis die erwarteten Spiegel erreicht. Zugleich lassen sich Hinweise auf die Therapietreue gewinnen. Diese sei zentral, sagt Elvira Tini, da unregelmässige Einnahme häufig eine Ursache für ausbleibende Behandlungseffekte ist.

Jeder Körper reagiert anders

Warum die Messungen nötig sind, erklärt Lukasz Smigielski: «Menschen verstoffwechseln Medikamente unterschiedlich. Alter, Gewicht, genetische Faktoren – etwa Varianten in Enzymen des Cytochrom-P450-Systems –, Begleitmedikation sowie die Funktion von Leber und Nieren beeinflussen den Abbau.»

Für die Praxis bedeutet das: Dieselbe Dosis kann bei einem Jugendlichen wirksam sein, beim nächsten zu schwach – oder bereits Nebenwirkungen verursachen. Besonders bei Psychopharmaka können sich Blutspiegel schon bei kleinen Dosisänderungen deutlich verändern. «Bei einzelnen Substanzen, etwa Lithium, liegt die wirksame Konzentration zudem nahe am Nebenwirkungsbereich – ein schmaler Korridor, der eine präzise Steuerung erfordert», sagt Smigielski.

Von der Dosis zum Effekt

In der TDM-VIGIL-Studie zeigt sich ein klares Muster: Zwischen verschriebener Dosis und messbarer Wirkstoffkonzentration im Blut besteht meist ein nachvollziehbarer Zusammenhang. Weniger eindeutig ist, ob höhere Spiegel auch eine bessere klinische Wirkung bedeuten.

Die Ergebnisse fallen differenziert aus. «In unserer Forschung zum Antidepressivum Sertralin zeigte sich bei Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörungen ein Zusammenhang», sagt Elvira Tini. «Höhere Blutspiegel gingen mit einer grösseren Wahrscheinlichkeit für eine klinische Verbesserung einher.» Vereinfacht: Das Medikament wirkte besser, wenn ausreichend hohe Konzentrationen erreicht wurden.

Anders bei depressiven Erkrankungen: Hier liess sich ein solcher Zusammenhang nicht in gleicher Weise nachweisen – höhere Spiegel führten nicht zuverlässig zu einer stärkeren Symptomverbesserung.

Auf dem Weg zu einer präziseren Therapie

Die Befunde deuten darauf hin, dass therapeutische Zielbereiche nicht nur alters-, sondern auch indikationsspezifisch bestimmt werden müssen. Das wäre ein Schritt hin zu einer präziser ausgerichteten Psychopharmakotherapie, die der grossen individuellen Variabilität Rechnung trägt. Zugleich kann TDM helfen, potenziell kritische Konzentrationen früh zu erkennen – etwa bei Kombination mehrerer Medikamente oder bei Wechselwirkungen.

Noch ist dieser Ansatz nicht Teil der Routine. Doch perspektivisch könnte die Behandlung stärker auf messbaren biologischen Daten beruhen und gezielter auf die einzelne Person abgestimmt werden. Für die Kinder- und Jugendpsychiatrie wäre das ein Wandel: weg vom schrittweisen Austesten, hin zu einer differenzierteren, datenbasierten Therapie. Ein Teil dieser Entwicklung wird derzeit an der KJPP in Zürich vorangetrieben.